ELSA-Wein

Name*

E-Mail-Adresse*

ELSA-Fakultätsgruppe*

Telefon/Handy*

Anzahl Flaschen Ortslage (9,50 €/Flasche zzgl. Versandkosten, s.o.)*
012361218243036

Anzahl Flaschen Erste Lage (14,50 €/Flasche zzgl. Versandkosten, s.o.)*
012361218243036

Versandadresse

Straße, Hausnummer*

Zusätzliches Adressfeld (z.B. c/o)

PLZ, Ort*

Land*

Zahlung

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels SEPA-Lastschriftmandat

ELSA-Würzburg e.V. | c/o Universität Würzburg | Sanderring 2 - 97070 Würzburg | Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62ZZZ00000970502

Mandatsreferenznummer*

Hinweis: ELSA-Würzburg. e.V. verwendet die IBAN (Internationale Bankkontonummer) gleichzeitig als persönliche Mandatsreferenz. Daher ist hier die IBAN einzutragen.

Einzugsermächtigung*
Ich ermächtige ELSA-Würzburg e.V., einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von ELSA-Würzburg e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zudem verpflichte ich mich, dem ELSA-Würzburg e.V. etwaige Änderungen meiner Bankverbindung unverzüglich mitzuteilen. Für Kosten, die durch nicht kommunizierte Kontoänderungen entstehen, komme ich auf. Eingezogen werden die Kosten für die jeweils bestellte Anzahl von Flaschen Wein zzgl. Versandkosten.

Kontoinhaber (Vor- und Nachname bzw. Verein)*

IBAN (International Bank Account Number)*

BIC (Bank Identifier Code, Internationale Bankleitzahl)*

Kreditinstitut (Name der Bank)*

Datenschutz*

Wir schützen die personenbezogenen Daten der Besteller. Wir werden die vom Besteller überlassenen Daten vertraulich behandeln und nur im Einklang mit den datenschutzrechtlichen Bestimmungen nutzen. Personenbezogene Daten sind alle Daten, die im Zusammenhang mit dem Namen des Bestellers gespeichert sind. Die vom Besteller übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zwecke der Abwicklung der Bestellung verarbeitet. Eine Weitergabe der personenbezogenen Daten an Dritte erfolgt zum Zwecke der Übermittlung der Lastschriftaufträge an die Bank und zur Abwicklung des Versands an den Staatlichen Hofkeller Würzburg, Residenzplatz 3, 97070 Würzburg. Nach Abwicklung der Bestellung werden die personenbezogenen Daten des Bestellers innerhalb von drei Wochen gelöscht, soweit sie nicht gesetzlichen Aufbewahrungspflichten unterliegen oder zur Geltendmachung von Ansprüchen benötigt werden. Ansprechpartner für Fragen zum Datenschutz ist das Präsidium von ELSA-Würzburg e.V. (secgen@elsa-wuerzburg.de).

Ich erkläre mich mit den oben genannten Datenschutzbedingungen einverstanden.

Spamschutz

Bitte das Ergebnis von elf plus drei in Zahlen eintragen

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